No mundo contemporâneo, a obesidade passou a ser vista como uma grave condição médica, neste contexto a Cirurgia para perda de peso, a chamada “Cirurgia bariátrica” assumiu papel de destaque no tratamento da obesidade, principalmente nos casos extremos ou mesmo quando o peso excessivo acarreta complicações como hipertensão arterial e diabetes para os pacientes.

Partindo desse cenário passou-se a estudar a consequências da perda ponderal maciça, ou seja, sequelas corporais ocasionadas pela perda de peso importante em um intervalo de tempo relativamente rápido. Nesta situação, condição na qual se enquadram pacientes submetidos a Cirurgia Bariátrica, a pele que até então teve que distender-se para acomodar a gordura no subcutâneo, não consegue retração eficaz que acompanhe a perda da gordura, e passa a apresentar-se em excesso, distendida, inelástica, com estrias, derme fina, pele de qualidade empobrecida, dai a importante de se entender esse processo tão peculiar para fornecer uma assistência de qualidade a esses pacientes, com demanda tão especificas. Essa condição acaba por promover deformidades nos pacientes após Cirurgias Bariátricas, pois essa pele comprometida pode ser foco de dermatites, além de limitar a execução de atividades da vida cotidiana.

Neste momento a Cirurgia Plástica tem seu papel de destaque, assumindo caráter reparador por tratar o excedente cutâneo, sendo por si só considerada o ultimo passo para tratamento da obesidade, não devendo ser vista como algo de cunho estético, ao contrario, a própria Corte Suprema do Brasil, entende ser a cirurgia reparadora parte integrante do tratamento da obesidade, iniciado com a Cirurgia Bariátrica, e por tal deve ser garantida a todo paciente que realizou o procedimento para perda de peso, e assim as operadoras de saúde tem por obrigação custear os procedimentos reparadores.

Sobre a cirurgia bariátrica…

A Cirurgia Bariátrica corresponde a um dos tratamentos propostos para a obesidade, classicamente chamada de “Cirurgia de Redução do Estômago”, a Cirurgia Bariátrica atua em três frentes:

• As cirurgias Restritivas: diminuem o tamanho do estômago apenas, assim o paciente perde peso pela redução da sensação de fome ocasionada pela sociedade que decorre da redução volumétrica e alterações hormonais;
• As cirurgias Disabsortivas: diminuem a absorção dos alimentos pelo desvio do trânsito intestinal, ou seja, o paciente perde peso por absorver menos nutrientes;
• As cirurgias Mistas: diminuem tanto o tamanho do estômago quanto a absorção dos alimentos por desvio intestinal, são as mais utilizadas, seja por menor incidência de complicações, como por uma durabilidade do resultado obtido.

Dentre as técnicas mais empregas, estão o Bypass Gástrico ou gastroplastia com desvio intestinal em “Y de Roux”, Gastrectomia Vertical, também conhecida como cirurgia de Sleeve, que é um procedimento restritivo e a Duodenal Switch, associação entre gastrectomia vertical e desvio intestinal. A escolha da técnica depende de cada caso, de modo que após o procedimento, o paciente segue em acompanhamento com uma equipe multiprofissional, que o auxiliará na retomada de uma dieta adequada, além de fornecer suporte psicológico.

O momento ideal para Cirurgia Reparadora…

Sem dúvidas, este é um doa maiores questionamentos dos pacientes pós-bariátricos, visto que as sequelas comuns de uma perda de peso bem-sucedida permanecem estigmatizantes, em forma de excesso de pele e partes moles. A cirurgia plástica pós-bariátrica ajuda a promover a reintegração social e psicológica desses pacientes com um sofrimento já prolongado, e ainda otimizar os resultados funcionais obtidos pela cirurgia bariátrica com a remoção do excesso de pele.

Para indicação de Cirurgias Plásticas algumas variáveis devem ser consideradas:

• Peso pré-operatório;
• Peso alvo – Meta de peso corporal após a Cirurgia Bariátrica;
• Estabilidade e Variação ponderal;
• Tempo de Cirurgia Bariátrica.

Para que o paciente seja encaminhado ao cirurgião plástico, ele deve estar com peso alvo atingido, não devendo apresentar variações maiores que 10% deste em um intervalo de seis meses. Por exemplo: Caso o peso alvo de um paciente com 100 kg seja 70 Kg após Bariátrica, na história natural da perda de peso geralmente este paciente atingirá um peso mínimo, menor que o alvo, em 6 meses após a Bariátrica, quando ganhará peso e ultrapassará o alvo, cerca de 1 ano de operado, e com 18 meses pós-bariátrica geralmente atinge o peso alvo, e nesse caso deve ter permanecido sem grandes variações, 10%, o que nesse caso seria um peso que não pode ser menor que 63kg nem maior que 77kg, para ser um bom candidato a cirurgia plástica.

Assim como, o dermatocalázio generalizado, decorrente da perda expressiva de peso, também leva a outras implicações médicas, como o intertrigo, infecções fúngicas e limitações funcionais para deambulação, micção e atividade sexual.

A cirurgia plástica pós-bariátrica também pode melhorar resultados funcionais e aumentar a atividade física, como observado em pacientes que fazem mastoplastia redutora. Associado a esse benefício, está bem documentado que a cirurgia plástica pós-bariátrica ajuda na manutenção da perda de peso alcançada com a cirurgia bariátrica. Um controle de peso inadequado ou reganho de peso está associado com a recorrência das comorbidades e impacto negativo para a saúde do paciente, portanto a manutenção da perda de peso é de grande importância.

A Sociedade Americana de Cirurgia Plástica relata que os procedimentos de contorno corporal pós-bariátricos correspondem ao setor que mais cresce na cirurgia plástica. Assim como, estudos demonstram que 75 a 84,5% dos pacientes pós-bariátricos desejam submeter-se a procedimentos em cirurgia plástica. Entretanto, o percentual de pacientes que realmente são submetidos a procedimento cirúrgico reparador é abaixo de 21%, mesmo em países desenvolvidos, onde o sistema público de saúde custeia o procedimento como a Áustria. Neste país, 14,9% de 622 pacientes pós-bariátricos foram submetidos à cirurgia plástica reparadora. Portanto, somente 1 em cada 6 (14,9%) dos pacientes pós-bariátricos foram submetidos a procedimentos em cirurgia plástica.

As razões de muitos pacientes pós-bariátricos não serem submetidos a procedimentos em cirurgia plástica é a falta de divulgação dos benefícios da cirurgia plástica pós-bariátrica, a ausência de cobertura pelos planos de saúde para procedimentos de contorno corporal, a incapacidade dos pacientes de custear tais procedimentos e o medo das complicações de tais cirurgias. No Brasil, podemos acrescentar entre as razões, a incapacidade do Sistema Único de Saúde de atender toda essa enorme e crescente demanda para esses procedimentos.

Os benefícios de procedimentos em cirurgia plástica nos pacientes pós- bariátricos não são poucos e precisam ser documentados e apresentados para que os pacientes, os profissionais de saúde, os gestores de planos de saúde e do sistema público de saúde sejam esclarecidos da importância da cirurgia plástica.

Sobre a primeira consulta…

Durante a primeira consulta, recebo o paciente, ouço sua queixa e realizo um exame físico minucioso, para firmar um diagnóstico e traçar um plano terapêutico. Na história de pacientes com história de cirurgia bariátrica é importante mensurar a data do procedimento, a perda ponderal, assim como a estabilidade do peso do paciente. Entrevisto o paciente sobre outros problemas de saúde, com foco em questões nutricionais, muitas vezes subvalorizadas, mas que acarretam impactos no resultado de uma cirurgia reparadora.

No exame físico especializado avaliamos as sequelas de uma perda ponderal severa, o obeso prioritariamente gordura em planos abaixo da pele, levando a uma distensão dela, após a realização da cirurgia bariátrica, é comum e esperado que o paciente perca uma grande quantidade de peso. Contudo com uma perda de excessiva e rápida, a pele que até então permanecia distendida, torna-se inelástica e não acompanha a regressão da gordura, a isso chamamos flacidez, logicamente fatores que alteram a qualidade da pele como idade, fatores genéticos, prática de atividade física entre outros, poderão ocasionar flacidez mais ou menos severa.

No consultório ouvimos dos pacientes, e identificamos no exame clínico, as sequelas do comprometimento da pele, excessiva e inelástica, que pode causar dermatites graves, infecções bacterianas, odores, desequilíbrios posturais, entre outras desordens da saúde.

Neste momento, relaciono em um gráfico a perda de peso do paciente, o que me ajuda a classificar sua condição atual, e após todo o processo, identificamos, conforme citado acima que o mesmo é um bom candidato a Cirurgia Reparadora, dai por diante inicio um plano terapêutico individual, que visa preparar o paciente e traçar um planejamento de intervenções cirúrgicas que ele ou ela precisará.

Quais são esses procedimentos…

As cirurgias reparadoras pós-bariátricas que podem ser realizadas são:

CIRURGIA DO ABDOME

Abdominoplastia clássica, Abdominoplastia em ancora, Abdominoplastia circunferencial são técnicas amplamente empregadas, para correção da redundância de pele, deposição de gordura residual e fraqueza muscular.

Como a questão patológica nestes pacientes é a redundância de pele, procedimentos de lipoaspiração não eram classicamente indicados, contudo, mediante o avanço da cirurgia abdominal, e a difusão da Lipoabdominoplastia, que não só associa Lipoaspiração a cirurgia do contorno corporal, mas, também prega um descolamento seletivo, seus preceitos vem sido cada vez mais empregados em pacientes após perda ponderal maciça, e a Lipoaspiração, cada vez mais moderna e segura, vem sendo associada para refinamento e resultados mais interessantes.

Um ponto relevante e que merece destaque é que, além da flacidez de pele, esses pacientes com perda ponderal apresentam flacidez muscular que ocasiona a chamada diástase muscular, uma separação dos músculos da parede do abdome, condição essa que deve ser corrigida nesses pacientes. Apesar de a diástase dos músculos retos ser popularmente citada, na nossa prática, utilizamos plicatura, ou seja sutura, ampla tanto de retos como dos músculos oblíquos, a técnica de plicatura em Crossbow (arco-e-flecha), na qual suturamos e aproximamos aproximação vertical e horizontalmente músculos, culminando em uma maior definição da parede abdominal, principalmente na região do abdome inferior, evitando uma protuberância residual nessa região, muito citada por pacientes operados.

CIRURGIA DAS MAMAS

A pele em excesso geral características próprias nas mamas de pacientes após cirurgia bariátrica, como a mama tem constituição glandular e gordurosa, a perda da gordura e as sequelas cutâneas, geram mamas flácidas, ptóticas (“caídas’), com mau posicionamento de aréola, de modo que Mastopexias com uso de implantes de silicone tem sido o caminho para reparação das mamas femininas nesses casos.

Ao longo dos anos alguns conceitos puderam ser aprimorados, como o sítio de inserção dos implantes, classicamente alojados embaixo do musculo peitoral, o plano subfascial tem se mostrado uma alternativa aplicável e interessante para esses pacientes, ele deixa a prótese mais firme, formando uma espécie de cobertura bem ajustada sobre ela. Isso também contribui para uma sustentação melhor e para não deixar suas bordas visíveis.

Além disso, o uso de implantes de superfície nanotexturizada e com projeção moderada a alta, evitando o perfil superalto. Além disso a utilização de recursos como o chamado “Sutiã-interno” tem evitado o deslocamento do implante, e contribuído com a durabilidade do resultado.

Não podemos esquecer da Cirurgia Reparadora da mama masculina, que também padece as sequelas da perda de peso, nesses casos, as técnicas empregadas são similares, ou mesmo modificações das técnicas empregadas para tratamento de Ginecomastia, que é o desenvolvimento excessivo de tecido mamário masculino, contudo, a depender do excedente de pele técnicas mais invasivas com incisões mais exuberantes podem ser necessárias, geralmente na nossa pratica, os casos masculinos tem a conduta bastante individualizada.

CIRURGIA NOS MEMBROS

A Braquioplastia (Dermolipectomia de braços) e Cruroplastia (Dermolipectomia da Coxas) são os procedimentos empregados para tratamento dessas regiões, com técnicas de variações múltiplas em relação a incisão, preconizamos, nos casos de Braquioplastias realizar a técnica de cicatriz no sulco do bíceps, com uma plástica em Z na axila evitando contraturas. No que se refere a plástica de região de coxas, preferimos a técnica com cicatriz em T, que origina uma cicatriz camuflada na virilha e verticalmente ao longo da face interna da coxa.

Em todas as abordagens citadas, utilizamos na nossa rotina, tecnologias para otimizar a retração de pele, o que otimiza o resultado cosmético e também agrega menor morbidade aos procedimentos, sendo que o Laser de Diodo, EndoLaser, é nossa principal escolha.

Pontos importantes…

No que se refere a sequencia, ou preferencia para escolha de procedimentos, em uma escala de prioridades, quando o paciente demandar mais de um dos citados, por exemplo, Cirurgia de Abdome e Cirurgia de Mamas, optamos na nossa prática por uma assistência humanizada, ouvindo a queixa principal do paciente, de modo a tratar o que mais o incomoda, sendo que a realização de procedimentos combinados, é decidido pela equipe de acordo com cada caso, avaliando as condições do paciente e o grau de dificuldade imposto pelo procedimento;

Realizamos sistematicamente uma avaliação nutricional pré-operatoria, através de exames que avaliam o estado de macro e micronutrientes, e ainda prescrevemos uma suplementação que faz parte da Linha #Napele – Skin energy, assinada por Dr Felipe Góis;

Por fim, vale lembrar aos pacientes que já é de entendimento comum nos tribunais do Brasil, que todas as operadoras de saúde estão obrigadas a cobrir cirurgias plásticas reparadoras em pacientes com indicação médica para tratamento de obesidade mórbida, especialmente nos casos de cirurgia bariátrica, sendo que as cirurgia representam a fase final do tratamento da obesidade, e neste contexto tem caráter estritamente reparador, visando tratar as sequelas da perda pondera maciça associadas ao excedente de pele inelástica que promove diversas complicações como dermatites, e inúmeras limitações a vida funcional. Então fique atento!